Document redactat de Comitetul Director al

Societății Naționale de Oncologie Medicală din România ( SNOMR)

Contextul actual al problemei

Bolnavii de cancer sunt cunoscuți ca fiind mai vulnerabili față de infecțiile  virale de tip gripal. Se estimează că riscul de a fi internat este de 4 ori mai mare, iar riscul de deces este de 10 ori mai mare. Acest risc excesiv pare deosebit de marcat la cei cu limfopenie sau neutropenie, caracteristică frecvent întâlnită la pacienții tratați cu chimioterapie sau la cei care au primit mai multe linii de tratament oncologic. [Bitterman și colab., Cochrane Database Syst Rev. 2018].

Experiența din China, recent publicată [Liang și colab. Lancet Oncology 2020; 21: 335] arată că rata infecției cu COVID-19 este mai mare la pacienții cu cancer decât în ​​populația generală (1% față de 0,29%). Alarmant este faptul că  printre pacienții infectați, riscul de dezvoltare al complicațiilor respiratorii severe, care necesită îngrijiri de ATI  a fost mai mare la bolnavii de cancer decât la celelalte persoane (39% vs. 8%, P = 0,0003). Un criteriu prognostic important pentru riscul de a dezvolta complicații respiratorii severe a fost istoricul de chimioterapie sau chirurgie în lunile precedente (OR = 5,34, P = 0,0026). De asemenea, rata de deteriorare respiratorie a fost mai rapidă la pacienții cu cancer: 13 vs. 43 zile, HR = 3,56, IC 95% [1,65-7,69]).

În concluzie: Pacienții cu cancer prezintă un risc mult mai mare (de 4 până la 5 ori)

de a dezvolta foarte rapid complicații respiratorii severe, inclusiv deces, îndeosebi

dacă au suferit intervenții chirurgicale sau au primit chimioterapie în săptămânile precedente. Se poate aprecia că în prezent pacienții oncologici sunt la risc vital atât din cauza afecțiunii de fond cât și din cauza amenințării infectării COVID-19 („dublu pericol”).            Pe de altă parte, continuarea terapiei oncologice, în mod special a celei adjuvante și neoadjuvante, trebuie făcută conform programărilor dacă starea clinico-biologică a pacienților permite acest lucru. Orice întârziere în administrarea terapiei duce la scăderea șanselor de supraviețuire a pacienților, de aceea trebuie găsit un compromis rezonabil între riscul de infecție cu SARS-CoV-2 și continuarea administrării terapiei oncologice. În condițiile adoptării stării de urgență, considerăm că pacienții oncologici sunt urgențe de ordinul II, conform art. 8 din anexa 2 a decretului cu privire la instituirea stării de urgență.

 

 

Măsuri recomandate pentru a reduce impactul epidemiei de COVID-19 asupra asistenței medicale oncologice

Trebuie instituite măsuri plecând de la următoarele  premise:

  • contaminarea poate fi făcută atât de la pacient către personalul medico-sanitar, cât și de la personalul medico-sanitar către pacient.
  • este imperios necesar ca personalul medical să beneficieze de măsuri sporite de protecție pentru a evita contaminarea / îmbolnăvirea.
  • în prezent singura metodă de luptă împotriva propagării infecției COVID-19 în interiorul unităților sanitare este scurtarea la maximum a interacțiunii între medic / personal sanitar și pacientul oncologic, respectiv a contactului între pacienții veniți în clinică.
  • în cazul în care unul sau mai mulți membri ai personalului sunt testati pozitiv sau devin contacti direcți și trebuie să se izoleze la domiciliu, unitatea poate deveni nefuncțională având în vedere sub-dimensionarea  cu medici și asistente medicale în serviciile de oncologie.
  • trebuie luate toate măsurile necesare în planificarea pacienților astfel încât să minimizeze timpul petrecut în unitatea sanitară.

În afara măsurilor generale recomandate de Ministerul Sănătații în legătură cu asistența medicală, considerăm că pentru activitatea specifică în oncologie mai sunt necesare următoarele:

  1. Reducerea aglomerării în serviciile de oncologie
  • Pacienții care necesită exclusiv îngrijiri paliative vor fi îndrumați către alte unități medicale.
  • în cazul în care există doar un singur serviciu de oncologie județean, cu sprijinul DSP locale, vor fi identificate spitalele/secțiile de suport din teritoriu unde pot fi direcționați pacienții care au nevoie exclusivă de îngrijiri paliative;
  • în județele unde există mai multe servicii de oncologie, în funcție de specificul local și cu coordonarea DSP,se va stabili unde vor fi spitalizați pacienții cu necesar exclusiv de îngrijiri paliative; vor fi favorizate pentru acest serviciu unitățile care dispun deja de paturi/compartimente/secții de îngrijiri paliative sau au posibilitatea de a crea circuit separat pentru acești pacienți.

1.2 Ierarhizarea prioritară a îngrijirilor medicale oncologice. Îngrijirile specifice vor fi acordate având în vedere următoarea prioritizare (ex. Franța):

  • pacienți tratați cu intenție curativă (I)
  • pacienți tratați cu intenție paliativă, în prima linie terapeutică (II)
  • pacienți tratați cu intenție paliativă < 70 ani (III)
  • alți pacienți tratați cu intenție paliativă (IV)

1.3 Recomandări specifice oncologiei medicale

Favorizați alternative la spitalizarea convențională:

  • pentru pacienții care urmează tratamente intravenoase disponibile în formă orală (vinorelbină, capecitabină, ciclofosfamidă, etc.), formele orale ar trebui să fie favorizate și administrate acasă; pentru monitorizare de laborator poate fi luată în considerare recoltarea de probe de laborator la domiciliu, acolo unde este posibil.
  • pentru pacienții care urmează tratament intravenos sau oral fără ca datele din literatură să sugereze o superioritate clară a unei strategii față de cealaltă (exemplu cancer de sân metastatic cu indicație potențială pentru chimioterapie intravenoasă sau hormonoterapie), tratamentul oral trebuie favorizat și administrat acasă.
  • pentru pacienții care urmează tratamente cu administrare s.c., cum ar fi terapii țintite cu un nivel scăzut de toxicitate, administrate de obicei în spitalizare de zi (trastuzumab), trebuie încurajată administrarea la domiciliu sau alte alternative (medic de familie).
  • pentru unii pacienți cu cancer metastatic cu creștere lentă și controlat luni întregi de aceeași terapie (exemplu: cancer de sân cancer metastatic, colorectal, cancer de prostată,etc). Pauzele terapeutice pot fi luate în considerare uneori, pe termen limitat, la indicația medicului curant care cunoaște îndeaproape evoluția pacientului, cu limitarea imunosupresiei pacientului și a trecerilor lor prin spital.
  • pentru pacienții > 70 de ani se va avea în vedere raportul risc / beneficiu, indiferent de tipul de tratament recomandat.
  1. Evitarea transmiterii virusului și scurtarea timpului în sălile de așteptare ( consultație )
  • toți pacienții oncologici în sălile de așteptare trebuie să poarte măști (unitățile sanitare trebuie să pună la dispoziție aceste mijloace de protecție).
  • păstrarea distanței de minim 2 metri între pacienți.
  • programarea pacienților la intervale de 20-30 min ( acolo unde este posibil) și recoltarea analizelor să fie făcută etapizat, pe ore, în așa fel încât să nu existe simultan în sala de așteptare sau în zona de spitalizare de zi mai mulți pacienți, încât să fie compromisă distanța de siguranță de 2 m.
  • evitarea contactului cu personalul medical atunci când nu este absolut necesar: pacient asimptomatic, vizită de follow-up , eliberare rețetă hormonoterapie, trastuzumab, etc.
  • se vor reprograma toate consultațiile care nu sunt urgențe (ex. controalele periodice)
  • dacă este absolut necesar, în cabinetul de consultație, distanța dintre medic și pacient să fie de minim 2 m, iar timpul consultației să fie scurtat la minimul necesar
  1. Scurtarea duratei de staționare pentru pacienții spitalizați (spitalizare continuă sau de zi)
  • înlocuirea schemelor de tratament prelungit ( ex PEV 4-6 ore, scheme ziua 1-3, sau 1-5 cu alternative mai scurte 1-2 zile ( atunci când este posibil !), administrarea imunoterapiei la 4 săptămâni sau a bisfosfonaților la 3 luni sau a schemelor săptămânale cu cele la 21 zile)
  • recoltarea analizelor și transmiterea rezultatelor să se facă prioritar și în cel mai scurt timp pentru toți pacienții oncologici, iar oricând este posibil să se apeleze la recoltarea hemoleucogramei și altor analize la domiciliu;
  • reducerea procedurilor birocratice excesive, asociate activității medicale, care sunt consumatoare de timp și care împiedică ca internarea și externarea pacienților să fie făcută operativ și în timpul cel mai scurt (avem în vedere simplificarea redactării foilor de observație , a scrisorilor medicale, adeverințe, formulare, etc.).

Solicităm așadar ca autoritățile competente (CNAS, MS) să dea dovadă de înțelegere și să ia în considerație că în acest moment sarcina birocratică excesivă conduce la încetinirea activității medicale în general și prelungirea timpului petrecut de pacienți în unitățile sanitare

  1. Pacientul oncologic testat pozitiv COVID-19
  • secțiile de oncologie medicală și radioterapie nu trebuie să primească pacienții infectați cu COVID-19.
  • fără excepție, tratamentul oncologic trebuie oprit, iar pacientii îndrumați către centrele specializate.
  1. Pacientul oncologic suspect clinic de infecție COVID-19
  • secțiile de oncologie medicală și radioterapie nu trebuie să primească pacienți cu simptome de infecție suspectată de COVID-19.
  • unitățile sanitare să elaboreze protocoale prin carea acești pacienți să poată fi testati “la cerere“, atunci când solicitarea vine din partea medicului oncolog[1].

Pacienții testati negativ vor putea continua tratamentul, iar cei pozitivi vor fi îndrumați către centrele specializate COVID-19.

  1. Măsuri speciale pentru medicii/personalul medical din unitățile cu profil de oncologie
  • Ministerul Sanatatii (MS)/unitățile sanitare să ia de urgență toate măsurile necesare pentru ca medicii/personalul medico-sanitar din oncologie să poată beneficia de echipament de protecție suficient și complet: măsti (FFP2, FFP3, N95) (câte 3/zi de muncă /persoană), ecran protector facial, halat, mănuși, dezinfectanți etc. Aceste echipamente să se distribuie prioritar, atât pentru serviciile de boli infecțioase, cât și pentru cele din
  • medicii /personalul medico-sanitar vor utiliza în mod continuu echipamentul de protecție, ce trebuie asigurat prioritar de către unitatea sanitară / MS.
  • medicii/personalul medico-sanitar vor utiliza cu precădere mijloacele de comunicare electronice (telefon, e-mail ), vor căuta să își desfășoare activitatea cât mai izolați în interiorul unităților sanitare și vor evita pe cât posibil contactul fizic la mai puțin de 2 m cu alțimembri ai personalului sau cu pacienții .
  • testarea periodică a personalul asimptomatic din oncologie (ex. la 7 zile)
  • testarea „la cerere” a oricărui membru asimptomatic al personalului sanitar, dacă se suspicionează contactul cu o persoană infectată COVID-191.
  1. Medicii/personalul medical testați pozitiv COVID-19
  • toți medicii/personalul medico-sanitar testat pozitiv în afara orelor de program , nu se vor prezenta la serviciu și se vor adresa unităților specializate în tratamentul acestor cazuri. De asemenea vor anunța imediat conducerea unității unde lucrează.
  • în cazul în care unul dintre medicii/ personalul medico-sanitar este testat pozitiv în cursul orelor de program, se va telefona la DSP pentru a se iniția ancheta epidemiologică și a se determina contacții apropiați (urmând a fi izolat la domiciliu 14 zile).

Persoane considerate contacți direcți ( definiție de caz )

  • Persoana care locuiește în aceeași gospodărie cu un pacient cu COVID-19;
  • Persoana care a avut contact fizic direct cu un caz de COVID-19 (ex.strângere de mâna neurmată de igiena mâinilor);
  • Persoana care a avut contact direct neprotejat cu secreții infecțioase ale unui caz de COVID-19 (ex.în timpul tusei, atingerea unor batiste cu mâna neprotejată de mănușă);
  • Persoana care a avut contact față în față cu un caz de COVID-19 la o distanță mai mică de 2 m și pe o durata de peste 15 minute;
  • Persoana care s-a aflat în aceeași încăpere (ex. sala de clasă, sala de ședințe, sala de așteptare din spital) cu un caz de COVID-19, timp de minimum 15 minute și la o distanță mai mică de 2 m;
  • Persoana din rândul personalului medico-sanitar sau altă persoană care acordă îngrjire directă unui pacient cu COVID-19 sau o persoană din rândul personalului de laborator care manipulează probe recoltate de la un pacient cu COVID-19, fără portul corect al echipamentului de protecție.
  1. Medicul/personalul medico-sanitar simptomatic dar netestat COVID-19 nu se va prezenta la serviciu și va anunța imediat conducerea instituției. Se vor face demersuri ca persoana să fie testată și se va proceda în funcție de rezultatul testării.
  1. Solicităm ca MS să precizeze explicit că internarea pentru tratament și investigații oncologice se încadrează ca urgențe de ordin II ( Anexa nr 2 punctul 8 al Decretului privind Starea de Urgență )

 

  1. Alte măsuri administrative:

Solicităm CNAS să emită, în regim de maximă urgență (2-3 zile), un ordin prin  care să permită ca documente medicale cum ar fi: rețete, bilete de trimitere, certificate medicale, adeverințe și alte asemenea, să poată fi trimise on-line (e-mail) după o consultație medicală on-line (e-mail ). Având în vedere că “serviciile medicale și medicamentele pot fi acordate și validate și fără semnarea cu cardul național de asigurări sociale de sănătate” se poate evita, în unele cazuri, prezența pacientului în clinică.

Solicităm CNAS să emită,  în regim de maximă urgență (2-3 zile), un ordin prin care să se poata inția/continua tratamentele cu medicație ce necesită formular de aprobare, doar la recomandarea medicului, fără a fi necesare toate investigațiile solicitate în prezent.

Solicităm Ministerului Sănătații să ia măsuri imediate pentru asigurarea stocurilor de medicamente incluse în PN de Oncologie, iar furnizorii să le livreze fără nicio întârziere.

 

Președinte S.N.O.M.R.

Conf. Univ. Dr. Dana Lucia STĂNCULEANU

Comitet director:

Prof. Univ. Dr. Tudor Eliade CIULEANU

Prof. Univ. Dr. Lucian MIRON

CSI Abil Dr. Alexandru GRIGORESCU

Conf. Univ. Dr. Laura MAZILU

Conf. Univ. Dr. Adina CROITORU

Conf. Univ. Dr. Șerban NEGRU

Conf. Univ. Dr. Michael SCHENKER

Șef lucrări Dr. Mihai MARINCA

Dr. Mircea DEDIU

Dr. Răzvan CURCĂ

[1] Ministerul Sănătății/unitățile sanitare  să elaboreze în cel mai scurt timp (2-3  zile) metodologia prin care această testare să se poată face operativ, iar rezultatele să parvină în cel mai scurt timp posibil