1. Gen
2.Vârstă
3.Ești fumător/ fumătoare?
4.De câți ani fumezi?/ Câți ani ai fumat? (0 – 60)
5. De câți ani te-ai lăsat de fumat? (0- 60)
6. Câte țigări fumezi/fumai pe zi? (0- 40)
7. Câte ore pe zi petreci într-o cameră  în care se fumează? (0-24)
8. Ai o tuse zilnică?
9. Lucrezi într-un mediu în care ești expus la radiații (radon) sau substanțe carcinogene? (azbest, arsenic etc.)
10. Aveți în familie rude apropiate - părinți, bunici, frați, surori - care au fost diagnosticate cu cancer pulmonar?
Sunt de acord cu folosirea datelor pentru realizarea de sondaje despre cancerul pulmonar